Q1：您的年齡是____
○ 20歲～30歲
○ 30歲～50歲
○ 50歲以上
Q2：您的性別是
○ 男
○ 女
Q3：您的受教育程度是____
○ 初中以下
○ 初中
○ 高中
○ 本科及以上
Q4：您目前從事的職業是____
○ 技術人員
○ 管理人員
○ 經營人員
○ 文職人員
○ 其它
Q5：您吸煙嗎？
○ 每日吸煙
○ 每周吸煙
○ 偶爾吸煙
○ 已經戒煙
○ 從未吸煙
Q6：請問您的煙齡有多久？
○ 1～2年
○ 2～4年
○ 4～10年
○ 10年以上
Q7：吸煙有害健康的信息，是否讓您有戒煙的意愿？
○ 有強烈的意愿
○ 有，但是不強烈
○ 沒有意愿
○ 很反感排斥，并且吸煙更多
Q8：在寫有“請勿吸煙”的標語的公共場所，如果您煙癮發作，您會____
○ 視而不見，照樣吸煙
○ 走到人少的地方或角落吸煙
○ 忍住不吸煙
Q9：請問您知道二手煙的害處嗎？
○ 知道
○ 不知道
○ 知道，但不以為然，照樣在他人面前吸煙
○ 知道，并不會在他人面前吸煙
Q10：在你工作場所室內吸煙是允許的嗎？
○ 是
○ 否
○ 否，并設有專門的控煙室
Q11：您覺著吸煙的原因是____（可多選）
□ 覺得是一種成熟的標志
□ 是一種社交的禮貌
□ 可以消愁解悶
□ 可以消除疲勞
□ 可以幫助思考和集中精力
□ 使人覺得放松
□ 使人覺得有風度氣派
□ 其它
Q12：您對吸煙的看法是？（可多選）
□ 是個人選擇，他人不應干涉
□ 不吸煙是一種新時尚
□ 遞煙更容易拉近人際關系
□ 吸煙可以使人放松
□ 其它
Q13：您覺得哪些公共場所最應該禁止吸煙？
□ 交通運輸工具
□ 餐館
□ 公園
□ 學校
□ 醫院
□ 有孩子和老人在的場所
□ 其它
Q14：對于公共場所禁止吸煙立法，您最關注哪個方面？
□ 禁煙場所的明確和范圍擴大
□ 吸煙懲處方式的明確
□ 禁煙宣傳工作的落實及追責
□ 其它
Q15：對于公共場所禁止吸煙立法，您有哪些意見和建議？
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